当社は、個人情報保護法に基づき、個人情報のご本人又はその代理人から、当社が保有する個人情報に関する「利用目的の通知」「開示」「訂正」「追加」「削除」「利用停止」「消去」「第三者提供の停止」のご請求等に対応させていただく手続きを、下記のように定めています。

１．請求フォーム

当社所定の各請求フォームにてご請求ください。（フォームのダウンロードができない場合には、当社から郵送させていただきます。下記窓口までお問合せください。）
請求は郵送のみで受付させていただきます。請求書に必要事項を全て記入し、下記必要書類一式（及び（開示請求の場合は手数料の振込が確認できる明細書等の控えの写し）を同封の上、簡易書留郵便にて下記請求先までご送付ください。
請求書受領後、内容の確認等を行い、ご請求に対応させていただきます。
開示請求の場合は、請求フォームに記載の方法により、また開示以外の請求については請求フォームにご記入いただいた通知先住所宛に、その旨を特定記録郵便封書にてお知らせいたします。

  • 回答まで一定の期間を要することがあります。あらかじめご了承下さい。
  • ご請求にあたりお送りいただいた書類の内容等を確認するため、当社から請求者ご本人に電話等で連絡をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承下さい。
  • ご請求にかかる書類を当社にお送りいただく際の郵送費用は、請求者のご負担とさせていただきます。

※ 請求フォーム（開示）はこちらから
※ 請求フォーム（訂正・追加・削除）はこちらから
※ 請求フォーム（利用停止・消去・第三者提供停止）はこちらから
※ 請求フォーム（利用目的の通知）はこちらから

２．必要書類

(1) 請求者がご本人の場合：

本人確認のための書類1通（ご本人の運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳など、公的機関が発行した書類の写し）
※ 提出書類に、個人番号(マイナンバー)、基礎年金番号、健康保険証の記号・番号、保険者番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶしてお送りください。

(2) 請求者が代理人の場合（以下①②の両方が必要です。）：

① 代理人ご本人であることを確認するための書類（上記(1)に同じ）

② 代理権があることを確認するための書類（下記AまたはB）

(A) 法定代理人の場合：
法定代理権があることを確認するための書類（戸籍謄本、後見登記の登記事項証明書、裁判所の選任決定書の写しなど、法定代理権があることを確認できる書類。親権者の場合は、本人が扶養家族として記入された保険証の写しも可）

※    戸籍謄本、登記事項証明書は、発行日から3ヶ月以内のものを添付ください。また、戸籍謄本、登記事項証明書は、公的機関の発行した原本を添付ください。

(B) ご本人の委任による代理人の場合：

ご本人の委任状およびご本人の印鑑登録証明書

※ 委任状は、委任者ならびに受任者（代理人）の住所・氏名を記入のうえ、両者で署名・捺印（委任者は実印にて捺印）して作成下さい。

※ 印鑑登録証明書は、発行日から3ヶ月以内の原本を添付して下さい。

ご請求に伴い取得した個人情報は、開示等のご請求への対応に必要な範囲でのみ取り扱います。提出いただいた書類のご返却はいたしかねます。

３．手数料

開示請求および利用目的の通知に関しては、手数料としてご請求1件につき500円を徴収させて頂きます。（個人情報の利用目的の通知、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者への提供の停止に関しては、手数料は徴収いたしません。）

※    お振込手数料は、請求者の負担とさせていただきます。
※    当社にて非開示の決定をした場合や、請求の受理後にご請求を取り下げた場合であっても返金はいたしませんので、あらかじめご了承下さい。

４．連絡先・請求先

〒108-0075　東京都港区港南一丁目８番１５号　Ｗビル
日本ゴア合同会社 　プライバシーオフィス
japan-privacy@wlgore.com